健康险市场扩容 保险公司如何开拓蓝海

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我们的记者小杨

2019年底，健康保险在过去的一年里获得了更大的发展势头，成为推动保险业发展的新鲜血液。

根据中国保监会的最新数据，今年前8个月，健康保险继续保持快速增长势头，健康保险保费收入4991亿元，同比增长31.48%；医保支付1430亿元，同比增长37.5%。不难发现，健康保险仍然是保险业前八个月数据中最引人注目的一点，也是各类保险中同比增长最快的业务。

研究机构普遍认为，健康保险具有明显的“蓝海”市场特征，未来发展前景广阔。根据中国保险协会的报告，如果从2012年到2017年保费收入的五年复合增长率达到38%，可以预测到2020年，健康保险市场的规模将超过1万亿元。假设2020年保险普及率达到26%，人均保费收入将达到3500元，市场规模将达到1.3万亿元。

全面深入发展健康保险业务，构建“医疗保险与医疗保健”(医院、保险、医药公司、健康管理)相互配合的健康保险生态系统，是业界的共识。在即将开发的蓝色海洋中，保险公司准备好迎接万亿美元健康保险市场的到来了吗？

政策刺激健康保险市场

医疗保险个人账户“未捆绑”可以购买商业保险

“在优惠政策的推动下，大型医疗行业已成为保险业越来越关注的重要领域。保险公司与地方政府联合开展社会保障医疗服务已成为普遍现象。”一家大型保险公司的健康保险业务负责人告诉英国《金融时报》记者，随着大健康战略向国家战略的升级和优惠政策的支持，以保险为起点的健康保险改革迎来了更大的挑战。如何更好地将商业健康保险与基本医疗保险结合起来，帮助提高医疗保险的效率，如何改善消费者的医疗卫生服务体验，如何嫁接医生团队，形成责任分担机构，是下一步健康保险市场发展的重点。

今年以来，一系列令人鼓舞的政策和措施相继出台。今年，《长期护理保险》首次被写入《政府工作报告》；5月，国家医保局和财政部联合下发《关于做好2019年城乡居民基本医疗保障工作的通知》(以下简称《通知》)，城乡居民大病保险报销比例由50%提高到60%。并再次明确提出要优化大病保险管理服务；原则上应将大病保险委托给商业保险机构，以充分发挥商业保险机构在规范诊疗行为、控制医疗费用、引导合理就医方面的应有作用。此外，《通知》还明确提出，医疗保险政策调整给商业保险机构造成的损失，应由医疗保险基金和商业保险机构合理分担。

根据上海保险协会的数据，截至今年9月底，医疗保险个人账户产品累计保费为1.72亿元，累计保险金额为571.73亿元，参保总人数为16.2万人，奇数为35.5万人，其中大病保险占75.59%，住院保险占24.41%。

记者近日获悉，自10月12日起，上海医疗保险个人账户可以购买更多种类的商业健康保险，如“百万医疗保险”。除了原有的两种大病保险和住院自费医疗保险产品外，增加了两种新产品，即万元医疗保险和意外伤害医疗费用补偿保险。激活医疗保险卡的“休眠”个人账户余额，用于购买商业保险，是上海两年多试点和数据沉淀的结果。据业内分析人士介绍，该产品面向40岁以上人群，费率明显低于市场上同类的百万医疗保险。

据了解，目前上海有9家保险公司有资格经营个人账户产品，包括中国人寿、CPIC人寿、新华人寿、平安养老和平安健康保险。四种个人账户产品的条款和费率在保险公司之间是统一的。除上海外，全国许多地区也开始实施从医疗保险卡个人账户余额购买商业保险的试点。

一家个人保险公司的相关负责人告诉英国《金融时报》记者，优惠政策有望再次推动健康保险市场的扩张。未来，有可能扩大个人账户商业健康保险的覆盖范围，甚至与长期保险产品相结合。通过医疗保险个人账户购买商业健康保险，实现了“社会保障+商业保险”的互联互通，有助于满足人们日益增长的多层次健康保障需求，也体现了保险业在积极服务民生、参与社会治理中的作用和功效。

保险公司切入健康保险市场的解决方案数量

合作模式仍需加强和创新

近年来，许多保险公司早就意识到单纯发展商业健康保险不是最有效的方式，但与地方各级政府合作，积极参与和共同推进社会医疗保障体系建设是一种可行的健康保险发展模式。与此同时，在监管政策的支持下，商业保险通过提供服务进入了社会医疗保障领域，为保险公司在社会保障领域发挥专业能力、体现自身价值提供了一个realistic/きだよきだが/room。

中国平安以其构建的医疗健康生态系统，通过平安的良医和平安的医疗保险技术，打通了交通侧和支付侧，叠加了其品牌效应和强大的交叉销售能力，为其健康保险业务的发展提供了独特的优势，健康保险费规模迅速增长。数据显示，2018年，平安长期健康保险业务收入从2017年的662.05亿元增加到901.05亿元，增长36.1%，意外伤害和短期健康保险保费收入为439.03亿元，增长近30%。仅从数据来看，2019年上半年，平安长期健康保险、意外伤害保险和短期健康保险的保费收入均超过了2016年全年的价值，分别达到546.89亿元和275.7亿元。同时，在交通方面，平安利用平安医生作为医疗卫生领域的入口；在医疗服务提供商处，创建一个端到端的智能医疗管理平台，涵盖诊断之前、期间和之后的整个过程；在支付方面，平安医疗保险技术服务涵盖医疗保险、商业保险、医疗服务提供商和医疗健康生态系统的其他参与者，以及多方协作和整合，为以后的业务发展奠定基础。

根据2017年和2018年的数据，平安和中国人寿的健康保险费收入几乎占到整个保险业的三分之一。今年以来，中国人寿加快了创新和变革的步伐。上半年，中国人寿健康保险业务收入624.19亿元，同比增长29.87%。

作为大型健康产业的龙头企业，泰康集团深入培育健康产业链的商业模式。目前，其业务范围涵盖生命链的四个阶段:中医、保健、保健和保健。在“保险+医疗保健+资产管理”的大健康生态系统的帮助下，它继续培育健康保险产品和相关服务。从保险公司延伸到实体医疗服务，它实际上形成了保险支付和医疗服务两个系统，并创造了养老金、健康和财富三个闭环。

新华保险在2019年半年度报告中表示，将大力发展基于长期健康保险的风险保障业务，适度发展理财年金保险业务。2019年上半年，第一年长期健康保险费的比例进一步提高到55.7%。从2016年到2019年，新华保险的转型已经充分体现在产品植入上。随着产品业务重心的转移，新华保险的健康保险业务近年来取得了不错的成绩。在“以牺牲规模换取质量”的理念指导下，它也面临着保费规模下降的压力。

“虽然商业保险切入医疗领域的机会很多，但协调合作的创新模式亟待解决。全面发展健康保险业务是业界的共识。病人是否得到合理的医疗，被保险人是否得到及时的支付，医疗保险能否满足当前被保险人的需要，是打开医疗保险繁荣之门的关键所在。”上述保险公司的负责人说。

瞄准健康保险的“后市场”

大数据风险控制带来商业价值

随着健康保险的快速发展，行业痛点主要集中在风险管理和控制上。

随着技术的不断深入，大数据的使用不仅可以实现医保反欺诈，还可以不断探索医保理赔更丰富的数据内涵，提升商业价值。

由于医疗保险理赔是一个漫长的过程链，保险公司存在着劳动力投入大、效率低、理赔欺诈严重、经验迭代慢等问题。因此，控制赔付率和赔付金额是识别风险点、及时发现高风险行为的关键。

“通过大数据风险控制的实践，我们可以准确识别风险并打击医疗保险欺诈。这实际上是维护公平的医疗秩序。”Stack Data首席运营官郝磊向英国《金融时报》记者讲述了大数据风险控制的实践。“被保险人在某月30日上传了门诊处方并提出了保险索赔；第二次，他将处方“PS”改为31号，并再次申请赔偿。不仅如此，伪造病历的行为也反映在相似的医疗轨迹上，显示出当天同一疾病患者入院和出院的迹象。”

郝磊进一步向记者解释了在风险控制的实践中，如何利用大数据对医疗保险和社保业务进行风险控制索赔。首先，风险控制从基础知识地图和医疗数据基线开始。医疗团队通过公共渠道汇总了40万份医疗保险“三大目录”和20万种药品信息，涵盖了适应症、禁忌症、用法用量、配伍及用药安全等170万条详细信息。在分析索赔数据后，我们得到医疗数据图，收集大数据并观察数据表单。bi工具用于反映保险公司索赔的发生率和分布情况。通过知识地图，我们可以从疾病人群、药物信息、诊断和治疗费用以及就诊分布的角度深入了解疾病演变的整个生理周期。以糖尿病为例，我们可以分析不同阶段糖尿病患者的肖像，掌握糖尿病患者的演变周期以及并发症的类型和概率。将索赔案例导入风险控制系统后，通过数据分析被保险人/被保险人的就诊行为，从花费金额、医疗次数、就诊频率、用药次数、就诊医院数等多维度筛选异常案例，并对输出结果进行标注和风险评估。同时，系统支持薪酬专家根据经验定制创建规则，有效地将机器学习与专家经验相结合，有利于智能沉淀和模型优化。

除了上面提到的伪造病历和伪造处方的例子，过去的疾病也是保险公司索赔中最常见的。根据大数据构建的医学知识地图，可以计算出患有某种疾病的被保险人发展到今天的水平需要多长时间，并且可以通过比较他的健康通知来推断被保险人是否隐瞒了以前的疾病。

此外，吊床和提取津贴也是保险公司索赔中常见的问题。大数据可以通过对一些人身伤害病例的医疗处理来分析不合理的因素，如同一地区、同一年龄段不同的出院时间和不同的服药时间。总结这些不合理行为所形成的风险因素可以为保险公司输出总风险评分模型。(张乐的这幅画)