高血压、糖尿病等14种慢性病省内异地就医联网结算即时报销

最近，山东省引入了流程再造的“1+n”体系，其中“医疗保险经办业务流程再造六统一实施方案”提出在全省各地推广门诊慢性病即时结算，并规定纳入医疗保险支付范围的14种门诊慢性病(如高血压、糖尿病)在全省各地结算，实现医疗费用即时报销。

《实施方案》提出，山东要全面推进医疗保险的名称、申请材料、办理方式、办理程序、完成时限和服务标准的“六个统一”。投标材料整体精简30%以上，处理时间整体缩短50%以上。高频民生问题的业务流程优化和再造，如医疗保险关系的转移和衔接、异地门诊慢性病的结算、异地就医的转诊和转诊、备案和报销等。，已经完成，处理过程已经压缩了50%以上，而医疗保险经办服务的“网上办公”和“手持办公”都不低于80%。2020年8月底前，除人工报销医疗费用、个人账户资金支取等暂在现场办理的事项外，其他所有事项均在公共业务网上办理，个人业务手持办理。

医疗保障服务“六统一”流程再造实施方案

为提高医疗保险经办服务水平，根据省委、省政府关于深化体制创新、加快流程再造的要求，制定了全省医疗保险经办服务“六个统一”流程再造实施方案。

一、工作目标

坚持以人为本的发展思路，实施全省医疗保险经办服务流程再造，全面提高医疗保险经办服务的信息化、规范化和专业化水平，提高人民医疗保险经办服务的精细化、便捷化和满意度。全面推进医疗保险经办事项名称、申请材料、经办方式、经办程序、完成时限和服务标准的“六统一”。投标材料整体精简30%以上，处理时间整体缩短50%以上。高频民生问题的业务流程优化和再造，如医疗保险关系的转移和衔接、异地门诊慢性病的结算、异地就医的转诊和转诊、备案和报销等。，已经完成，处理过程已经压缩了50%以上，而医疗保险经办服务的“网上办公”和“手持办公”都不低于80%。2020年8月底前，除人工报销医疗费用、个人账户资金支取等暂在现场办理的事项外，其他所有事项均在公共业务网上办理，个人业务手持办理。

第二，任务

推进医疗保险服务流程再造，坚持全面推进和整体提升；坚持关注痛点和阻碍点；坚持信息化、标准化和专业化的相互促进。

(1)全面推进全省医疗保险经办服务“六个统一”，提高医疗保险经办服务整体质量和效率。对职工医疗保障、城乡居民医疗保障、协议定点医疗机构三大领域18大类34项民生服务项目，实施流程再造和重塑将实现精细化管理、便捷化服务和平台化运营。编制了《山东省统一医疗保险经办服务指南》，制定了第一批全省医疗保险经办服务地方标准，并在省、市、县三级全面实施。

1.统一事物的名称。以“最小粒度”为标准，对全省三大区域18大类34项医疗保险服务进行了梳理、规范和统一，实现了全省各地办理的医疗保险业务项目名称的统一，不断提高了办理服务的便利性，为实现数据共享和提高“一网管理”水平奠定了基础。

2.统一的处理方法。根据办理服务项目的不同性质和群众的需求，明确规定对每个办理服务项目提供不同的办理方式，并提供服务大厅地址、自助终端地址、在线办理网站、手机应用下载地址、公共号码等。，全面推进医疗保险经办服务项目的网上、手持、就近和远程经办。

3.统一招标材料。在统一全省医疗保险经办材料的同时，各种医疗保险经办服务所需的申请材料全面减少到较小程度，医疗保险经办业务和移动支付“扫描码办”和“刷面”通过实施医疗保险电子凭证实现。“、医疗和药品采购无卡结算；有些事情只能用一张身份证或社保卡来处理；在“一网一厅”系统注册的企业申请保险登记，不再提供设立批准文件等材料；公共业务充分利用数据共享，一次提交材料重复使用；新增定点医疗机构的申请材料由原来的13份减少到7份以下；在不同的地方，病历、人工报销医疗费用等服务事项均实行承诺制。

4.统一流程。通过合并链接、共享数据和重复使用材料，我们大力推进了任命办公室、集中办公室、津贴办公室、联合审计办公室和告知承诺。根据简化处理过程的目标，处理过程被完全压缩，并为每个项目开发了处理流程图。完全取消门诊慢性病的集中检查和医疗保险部门的审批，并由受理的医疗机构或医疗保险经办机构确认备案；加强部门间的协调与合作，建立社会保障和医疗保险费联合征缴“一窗受理”窗口，实现“一窗受理、一窗提交、一窗审核、一窗产出”。

5.统一的竣工期限。医疗保险经办人员力量和信息系统所能承载的最大限度，在全省范围内全面统一医疗保险经办事项办理时限的同时，服务时限得到全面压缩，即时完成事项达到58%以上，非即时完成事项比国家规定时限压缩60%以上。人工报销医疗费用和申请生育保险待遇从国家规定的30个工作日缩短到15个工作日，2020年4月又进一步缩短到10个工作日。

6.统一服务标准。在全国率先制定了一系列医疗保险经办服务地方标准，形成了全过程、全环节的标准体系。将《医疗保障服务标准(系列标准)》纳入《山东标准》建设行动计划，制定《医疗保障标准体系》、《医疗保障术语》、《医疗保障经办服务通则》、《职工医疗保障经办服务标准》、《城乡居民医疗保障经办服务标准》等五项地方标准，并下发实施。2020年12月底前，将制定并发布《医疗保险经办服务满意度评价》、《定点医疗机构协议管理程序》等一系列标准。

(2)密切关注群众反映最强烈、最突出的问题，突出难点，加快实施异地转移接续医疗保险和医疗结算制度，实施三大高频服务项目业务流程再造。

1.医疗保险关系转移和衔接流程再造。通过异地升级改造省级医疗保险关系转移平台，取消省内参保地之间签发保险凭证、邮寄纸质转移资料等环节，医疗保险关系转移接续办理时限由国家规定的45个工作日缩短至15个工作日，实现医疗保险待遇无缝对接。

2.推进省内异地门诊慢性病即时结算。在进一步扩大异地住院费用网上直接结算覆盖面的基础上，简化了流程，改革了门诊慢性病异地就医先垫付后人工报销的流程。处理时间从原来的30个工作日改为在线即时结算。对纳入医疗保险支付范围的高血压、糖尿病等14种慢性病，实行省内异地就医联网结算，医疗费用即时报销。

3.简化转介申请和报销流程。参保人员因病需要转到其他地方住院治疗的，将直接从当地医院办理手续，不再经医疗保险部门批准。参保人可以选择在各省市所有联网的结算医院独立就医。取消过去固定一家转诊医院的要求；同时，如果需要多次转诊，将在转诊程序完成后一年内生效，这将进一步便利患者寻求医疗补偿。

第三，保障措施

(一)加快信息化建设。建立全省统一、高效、便捷的医疗保险信息系统，加快医疗保险信息系统向云的迁移，推进医疗保险信息系统与省级政府服务平台和政府信息资源共享交换平台的对接。加强与人力资源和社会保障、卫生、税务等部门的信息共享，推动实现公共服务事项的网上“一链处理”。建设全省信息交流共享、异地医疗结算、医疗保险电子凭证和移动支付平台，建设实体大厅和网上平台、移动终端、自助终端、咨询热线等互补的全方位经办服务模式。

(二)加强标准化建设。全面加强业务和规范化培训，推进标准实施，设置基本服务场所、窗口、便利设施、标志等基本设置，规范医疗保险经办服务机构名称、申请材料、经办方式、经办程序、完成时限、服务标准等。，规范服务人员的举止、服务条款、行为和工作纪律，努力打造全国医疗保险经办精品服务窗口。

(3)加强装卸服务能力建设。推进服务大厅窗口优化整合，完善基本医疗保障服务机构，促进服务网点合理布局，积极探索在城镇和街道(社区)设立医疗保险服务站。加强经办团队业务培训，提高员工素质和技能。建立一个处理服务事务的“好的坏的审查”评估系统。

(4)加强宣传和监督。采取小册子、透明纸、电子图文、移动终端、公共号码等多种形式，通过物理大厅、网络、手机、电视、广播、自助机、二维码、新媒体、新闻发布会等多种渠道解读参保政策、待遇政策、工作流程和服务事项，自觉接受社会媒体和人民群众的监督。

(公众日报特约记者李报道)