保险业格式合同藏“陷阱” 条款更新机制亟待建立

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最近，北京审理了一起保险条款纠纷案。“这不是案子。每年都有许多因保险条款的存在而引起的诉讼。”一名法官在庭审中表示，从实际判决来看，大部分案件都被保险公司败诉了。

据业内专家分析，保险条款是一种典型的格式条款，由保险公司单方起草，消费者没有议价能力，只能被动接受。正因为如此，这种保险格式条款在诉讼中往往被法院认定无效。

消费者没有讨价还价的能力

李某住在北京市丰台区，2006年8月，他参加了一项金额为10万元的大病保险。2018年11月，她被癌症医院诊断为左侧肾盂肿瘤，恶性程度很高，需要多次切除。当她向保险公司申请赔偿时，她被拒绝赔偿，因为“提交的疾病代码不属于国际疾病分类中的恶性肿瘤序列”。

在审理过程中，法院从癌症医院了解到，李的疾病没有相应的疾病代码，诊断报告中的疾病代码并不代表疾病的性质。“保险公司将疾病代码作为确定疾病性质的唯一标准显然是不合理的。”上述法官表示，疾病性质的确定应符合现行医疗诊断标准，并应考虑医疗技术条件的发展趋势。

据法官称，这类保险公司根据保单条款拒绝赔偿的情况并不少见。最近，中国保监会在通知中还提到，保险行业存在“保险条款内容不清、引用不充分、销售人员对保险条款解释不正确”等混乱现象，侵犯了消费者权益。

据业内专家称，保险条款是典型的格式条款，由保险公司单方面起草。在起草或解释的过程中，保险公司倾向于增加消费者的责任，排除消费者的重要权利，以逃避自己的责任。

广东玉环毛静律师事务所律师周子伟表示，保险业非常特殊。为了使保单合同标准化，大多数类型的保险都有行业协会发布的示范条款。这些条款在一定程度上形成了保险产品的基本标准，但在实践中，很容易形成标准条款的“陷阱”，从而抑制产品创新。在同质产品中，消费者失去了讨价还价的能力，只能被动地接受。

“的确，有些条款滞后，新技术和新风险的整合缓慢，引导不力，在一定程度上损害了消费者的权益。”中国社会科学院保险与经济发展研究中心副主任王湘南认为，仍有一些条款对保险人的责任监管不够，对消费者权益关注不够。

滞后格式条款急需更新

保险业采用标准条款的目的是简化合同程序，缩短合同时间，从而降低交易成本，提高生产经营效率。然而，这并不意味着保险条款没有创新。

市场参与者呼吁建立国内保险市场的相关更新机制。

上述评委强调，保险公司应该为不同的消费者群体设计一些个性化的条款。例如，对于一些高风险群体，保险公司可以提前给予较高的定价以保证公司的利润，而不是利用现行格式条款制造“陷阱”，在索赔时对消费者做出不利的解释，从而引发纠纷。

周子伟说，根据《合同法》和《保险法》的有关规定，如果对合同条款有两种以上的解释，人民法院或仲裁机构应当做出有利于被保险人和受益人的解释。这也是保险公司在保险格式条款中屡屡败诉的原因。保险公司应该吸取教训，调整容易引起争议的条款。

“医学临床诊断标准和诊断技术在不断发展和创新。现行保险格式条款的某些内容已不能满足当前行业发展和消费者需求。”一位保险行业的资深观察员透露，基于最新医疗诊断实践的重大疾病定义的修订已经开始，修订后各方的权益将更加清晰。